Les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign (SSC) préconisent l’utilisation de l’albumine chez les patients en choc septique recevant de grandes quantités de cristalloïdes. Cependant, le bénéfice réel de cette pratique sur la mortalité reste incertain, suscitant prudence et questionnements parmi les professionnels de santé.
État des lieux des essais cliniques sur l’albumine en choc septique
Une analyse secondaire de l’étude Saline vs Albumin Fluid Evaluation, menée chez des patients atteints de sepsis sévère, a révélé que la perfusion de 4 % d’albumine dans du sérum physiologique diminuait le risque de décès par rapport à l’administration exclusive de sérum physiologique à 0,9 %.
De son côté, l’essai italien ouvert Albumin Italian Outcome Sepsis a randomisé des patients en sepsis sévère ou choc septique pour recevoir soit une solution d’albumine à 20 % ajustée pour maintenir une concentration sérique d’albumine à 3 g/dL associée à une solution cristalloïde, soit une solution cristalloïde seule. Les résultats n’ont pas montré de différence statistiquement significative sur la mortalité à 28 jours ni sur la majorité des critères secondaires.
En revanche, une analyse post hoc sur un sous-groupe de patients en choc septique a fait apparaître une mortalité réduite à 90 jours dans le groupe recevant de l’albumine, avec un risque relatif de 0,87 (intervalle de confiance à 95 % : 0,77–0,99).
Par ailleurs, une méta-analyse intégrée aux directives SSC a mis en évidence des indices hémodynamiques plus favorables (pression veineuse centrale, pression artérielle moyenne, index cardiaque) avec l’albumine comparée aux cristalloïdes. Néanmoins, cette analyse ne se limitait pas aux patients en sepsis ou en choc septique et ne distinguait pas les différentes concentrations d’albumine utilisées.
Sepsis, choc septique et insuffisance rénale aiguë : un lien préoccupant
Jusqu’à deux tiers des patients souffrant de sepsis ou de choc septique développent une insuffisance rénale aiguë (IRA), une complication qui multiplie par 6 à 8 la mortalité hospitalière. Certaines études observationnelles suggèrent que l’administration précoce d’albumine pourrait réduire la durée d’hospitalisation chez ces patients ou diminuer la mortalité en cas de choc septique associé à une IRA.
Cependant, ces études n’ont pas évalué si l’albumine précoce atténue la nécessité d’une épuration extra-rénale (EER) ni stratifié ses effets selon la concentration d’albumine utilisée. Les données laissent penser que les patients les plus susceptibles de bénéficier de l’albumine précoce sont ceux présentant une insuffisance rénale initiale concomitante au choc septique.
À l’inverse, les colloïdes hyperosmolaires comme la solution d’albumine à 25 % pourraient être délétères en perturbant les pressions osmolaires au sein du glomérule rénal.
Une large étude rétrospective américaine sur près de 10 000 patients
Une étude de cohorte rétrospective multicentrique, menée aux États-Unis dans 220 hôpitaux communautaires et universitaires, a analysé les effets de l’administration précoce d’albumine chez des patients admis en choc septique avec insuffisance rénale aiguë. Cette étude a utilisé la pondération par probabilité inverse de traitement pour limiter les biais.
Parmi les 9 988 patients inclus, 7 929 n’ont pas reçu d’albumine tandis que 2 059 en ont bénéficié dans les 24 heures suivant leur admission. L’âge moyen était de 67,8 ans, avec une légère majorité d’hommes, et le débit de filtration glomérulaire estimé moyen à l’admission s’élevait à 32 ml/min/1,73 m².
Le recours à l’EER ou le décès hospitalier ont été observés chez 33,8 % des patients sans albumine et 39,7 % des patients sous albumine (odds ratio [OR] : 1,29 ; p < 0,001). Cette augmentation du risque n’était pas significative avec l’albumine à 5 % (OR : 1,07), mais l’albumine à 25 % s’est associée à un risque accru notable (OR : 1,43).
Ceci souligne qu’en cas de choc septique avec insuffisance rénale, l’utilisation précoce d’albumine, en particulier hyperosmolale, pourrait augmenter la nécessité d’une épuration extra-rénale et la mortalité hospitalière.
Recommandations et perspectives cliniques
Face à ces résultats, la prudence est de mise dans l’utilisation d’albumine hyperosmolale, notamment à 25 %, pour les patients en choc septique souffrant d’insuffisance rénale. Il est essentiel d’attendre des essais cliniques randomisés supplémentaires afin de mieux définir les indications et les concentrations optimales d’albumine dans ce contexte complexe.