Alors que les républicains au Congrès envisagent de réduire la part fédérale du financement de Medicaid, plusieurs États américains se retrouvent face à un dilemme. Trois d’entre eux ont inscrit l’expansion de Medicaid dans leur constitution, limitant ainsi leurs marges de manœuvre pour ajuster leurs programmes, ce qui pourrait engendrer une crise budgétaire majeure et poser un défi politique au Parti républicain.
Une expansion constitutionnelle de Medicaid dans trois États conservateurs
Au cours des dernières années, les électeurs du Missouri, de l’Oklahoma et du Dakota du Sud ont modifié leur constitution d’État pour exiger que leurs programmes Medicaid couvrent tous les adultes de moins de 65 ans gagnant jusqu’à 138 % du seuil fédéral de pauvreté, soit environ 21 597 € pour une personne seule en 2025. Ces États font partie des plus de 40 États, ainsi que le district de Columbia, ayant étendu l’éligibilité à Medicaid dans le cadre de la loi sur les soins abordables (Affordable Care Act) de 2010, avec une prise en charge fédérale à hauteur de 90 % des coûts.
Des coupes fédérales massives à venir
Le financement fédéral de Medicaid pourrait cependant fortement diminuer. Les républicains au Congrès discutent de plusieurs options pour réduire les dépenses de Medicaid de 880 milliards de dollars, soit environ 820 milliards d’euros. Une des propositions prévoit de réduire le taux de financement fédéral de 90 % à des taux plus bas appliqués à la population traditionnelle de Medicaid, qui inclut les enfants, les aidants, les personnes handicapées et les femmes enceintes. Ces taux varient de 50 % dans les États les plus riches à 77 % dans les plus pauvres.
Si cette réduction est adoptée, les États concernés devraient financer environ 626 milliards de dollars (environ 585 milliards d’euros) sur la prochaine décennie pour maintenir les quelque 20 millions de bénéficiaires de l’expansion Medicaid.
Les restrictions légales dans le Missouri, l’Oklahoma et le Dakota du Sud
Neuf États disposent déjà de lois permettant un retrait automatique de l’expansion Medicaid si les fonds fédéraux diminuent. Dans d’autres États, des conditions telles que l’obligation de travailler, d’étudier ou de faire du bénévolat sont envisagées pour réduire les bénéficiaires et économiser de l’argent. Cependant, dans le Missouri, l’Oklahoma et le Dakota du Sud, l’expansion Medicaid est protégée par la constitution, empêchant ainsi des modifications sans un nouveau vote populaire.
Kelly Hall, directrice du Fairness Project, a expliqué : « Les législateurs ne peuvent pas modifier cette loi sans organiser une nouvelle campagne pour changer la constitution. Même si le gouvernement fédéral réduit sa contribution, ces trois États ne peuvent pas diminuer l’éligibilité ou les prestations pour la population couverte par l’expansion Medicaid. Ils devront trouver les ressources nécessaires. »
Un poids budgétaire considérable pour les États
Medicaid représente une part majeure des budgets étatiques. En intégrant la part fédérale, les États dépensent en moyenne près d’un tiers de leur budget pour ce programme, qui constitue également la plus grande source de financements fédéraux pour les États.
Au Missouri, les électeurs ont approuvé un amendement constitutionnel en août 2020 pour étendre Medicaid. Face au refus initial des législateurs d’allouer des fonds, des résidents ont poursuivi le Département des services sociaux, aboutissant en 2021 à une décision de la Cour suprême de l’État exigeant que la législature finance l’expansion Medicaid, une victoire majeure pour les progressistes.
Conséquences financières au Missouri
Pour 2025, le Missouri a budgété 18,2 milliards d’euros pour Medicaid, dont 12,7 milliards d’euros pris en charge par le gouvernement fédéral, soit environ 70 %. Une coupe fédérale équivalente à 820 milliards d’euros sur dix ans pourrait creuser un déficit d’environ 1,7 milliard d’euros dès l’année prochaine dans cet État, selon le Commonwealth Fund.
Timothy McBride, analyste en politique de santé, évoque plusieurs pistes pour éviter une catastrophe budgétaire :
- Augmentation des impôts, peu probable dans un État à majorité républicaine.
- Réduction des inscriptions pour d’autres populations Medicaid.
- Baisse des remboursements aux prestataires de soins.
- Suppression de services médicaux optionnels, comme les soins dentaires.
- Arrêt des paiements pour certains équipements, tels que les fauteuils roulants.
McBride avertit que baisser les remboursements aux hôpitaux mettrait en danger des établissements déjà fragilisés, d’autant plus que dix hôpitaux ont fermé récemment dans l’État.
Des changements de position chez certains républicains
Les répercussions budgétaires potentielles ont conduit certains opposants à l’expansion Medicaid à revoir leur position. Le sénateur républicain du Missouri, Josh Hawley, qui s’était opposé à l’Affordable Care Act en 2018, a déclaré qu’il ne voterait pas de coupes dans Medicaid, bien qu’il accepte les exigences de travail.
« 21 % des habitants de mon État bénéficient de Medicaid ou du programme d’assurance santé pour enfants. C’est beaucoup de monde », a-t-il expliqué en février aux journalistes à Capitol Hill.
Si d’autres législateurs conservateurs du Missouri, de l’Oklahoma et du Dakota du Sud suivent son exemple, les républicains au Congrès pourraient rencontrer des difficultés pour imposer ces coupes.
Des défis politiques et sociaux dans les États concernés
Les électeurs de l’Oklahoma et du Dakota du Sud ont également approuvé l’expansion Medicaid par amendement constitutionnel (en 2020 et 2022 respectivement). Dans ces États, certains républicains veulent imposer des conditions de travail aux bénéficiaires valides, mais cela ne suffirait pas à compenser la perte des fonds fédéraux.
Le représentant républicain du Dakota du Sud, Will Mortenson, a qualifié l’amendement constitutionnel d’« erreur ». Il souligne que la constitution n’est pas un document modifiable fréquemment et que l’État ne peut pas réagir efficacement aux changements fédéraux en raison de cette contrainte.
Il est l’un des principaux promoteurs d’un projet de loi visant à soumettre aux électeurs un nouveau référendum pour conditionner l’expansion Medicaid à l’aide fédérale, mesure déjà adoptée par les deux chambres législatives.
Opposition aux restrictions supplémentaires
Cependant, certains défenseurs de l’amendement d’origine, comme Doug Sombke, président de la South Dakota Farmers Union, s’opposent fermement à toute tentative de restriction. Ils estiment que des exigences telles que le travail pénaliseraient durement les classes populaires. Selon Sombke, la majorité des agriculteurs locaux peinent à joindre les deux bouts et ne peuvent pas offrir de salaires ou d’avantages sociaux élevés à leurs employés.
« Il n’y a pas de revenu supplémentaire », explique-t-il, rappelant que le Dakota du Sud est un État « droit au travail » où les salariés peuvent être licenciés sans raison, ce qui limite leurs choix.
Le rôle des amendements constitutionnels dans l’expansion Medicaid
Kelly Hall, du Fairness Project, considère que l’amendement constitutionnel est la méthode la plus efficace pour étendre Medicaid dans les États où les législatures conservatrices résistent. Elle anticipe que si les coupes fédérales se concrétisent, d’autres États pourraient suivre cette stratégie pour protéger les bénéfices des citoyens.
« Si ces coupes passent à Washington et que les États doivent faire des choix impopulaires en réduisant les prestations, nous verrons probablement ce sujet revenir aux urnes », déclare-t-elle. « Pour l’instant, nous assistons en temps réel à la puissance des amendements constitutionnels pour préserver les droits. »
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