Marseille : Hôpitaux condamnés après la mort d’un patient en 2019

Condamnation de l’AP-HM pour homicide involontaire

Cinq ans après les événements tragiques, l’Assistance Publique Hôpitaux de Marseille (AP-HM) a été condamnée à une amende de 50.000 euros avec sursis pour homicide involontaire. Le 19 août 2019, Jean Ligonnet, âgé de 72 ans et originaire d’un Ehpad du Var, avait été transporté vers l’hôpital de la Conception pour recevoir un traitement. C’est dans ce contexte qu’il a disparu alors qu’il attendait assis sur une chaise devant le local infirmier.

Disparition et découverte du corps

Après quinze jours de recherches menées par l’hôpital ainsi que par la famille de ce patient atteint de la maladie d’Alzheimer, le corps de Jean Ligonnet a été retrouvé le 3 septembre suivant. Son cadavre se trouvait dans un local de l’aile ouest du sixième étage, qui était désaffectée depuis cinq ans et dont l’accès était verrouillé. L’identification de la victime a été réalisée grâce à un tatouage « Christine » partiellement visible sur son épaule, en raison de l’état de décomposition avancé du corps.

Défaut de sécurisation et négligences constatés

Durant le procès, la présidente du tribunal, Laure Humeau, a précisé que l’AP-HM n’avait pas été reconnue coupable d’une négligence dans l’accueil du patient ou d’un manquement au protocole destiné aux personnes vulnérables. En effet, l’Ehpad n’avait pas informé l’hôpital des incidents de fugue ni du transfert du patient vers une unité fermée en mai. De plus, le personnel soignant n’avait pas signalé de comportement déambulatoire lors des visites hebdomadaires de Jean Ligonnet.

Les juges ont toutefois jugé que « le défaut de sécurisation de l’aile désaffectée, combiné à l’inefficacité des recherches, a été déterminant dans le décès de Jean Ligonnet », car c’est son enfermement dans ce lieu qui a conduit à la tragédie. Il a été révélé que cette aile était accessible par des escaliers de secours et qu’une alarme déclenchée n’avait pas entraîné une recherche exhaustive. Des agents de sécurité sont même passés à proximité de la victime deux nuits de suite sans réaliser sa présence.

Réactions de la direction de l’AP-HM

Le directeur de l’AP-HM a reconnu l’existence de disparitions fréquentes de patients dans l’établissement. Selon le tribunal, il est impératif d’établir des consignes permanentes et fiables pour garantir que, dans les rares cas où une disparition n’est pas résolue sous 24 ou 48 heures, des recherches soient entreprises dans l’ensemble de l’hôpital.

Lors de l’audience du 8 juillet, François Crémieux, directeur général de l’AP-HM, a exprimé sa profonde tristesse en déclarant : « Il n’y a pas de mort plus atroce que celle vécue par un patient enfermé dans cet endroit glauque et sale ». Bien qu’il ait indiqué qu’il n’était pas possible d’inverser le cours des événements, il a souligné sa volonté d’exprimer la sympathie de l’institution envers les proches de la victime.