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La mort d’un bébé d’un mois en Angleterre aurait pu être évitée si l’algorithme du NHS 111 avait été plus efficace, selon une enquête menée par une coroner.
Détails de l’incident tragique
Oscar Keenan, originaire de Brill dans le Buckinghamshire, est décédé à l’hôpital après avoir contracté une septicémie le 26 juin 2024. Judith Leach, coroner adjointe du comté d’Oxfordshire, a déclaré que l’algorithme du NHS 111 utilisé par les agents d’appel n’avait pas correctement évalué sa respiration altérée et la septicémie dont il souffrait.
Le directeur général du NHS South Central Ambulance Service (SCAS) a présenté des excuses, affirmant qu’une ambulance aurait dû être envoyée suite à l’appel des parents d’Oscar.
Problèmes largement répandus
Judith Leach a publié un rapport sur la prévention de décès futurs, soulevant des préoccupations concernant les défaillances apparentes de l’algorithme 111 dans l’évaluation des nouveau-nés malades. Elle a précisé que l’algorithme n’identifiait pas les problèmes respiratoires significatifs nécessitant une évaluation clinique précoce.
« Je crains que cela soit répandu et que cela puisse se produire dans d’autres régions », a-t-elle déclaré. Oscar est né le 27 mai avec une infection à E. coli pour laquelle il a été traité par antibiotiques. Après son retour à la maison, l’enquête a révélé que les antibiotiques auraient dû être réintroduits, mais cela n’a pas été fait.
Appel à l’aide et résultats tragiques
Le 26 juin, l’état d’Oscar s’est rapidement détérioré et un appel a été passé au 111. Judith Leach a mentionné que les agents d’appel utilisant les algorithmes ne sont pas des cliniciens et ne peuvent pas identifier une situation plus urgente en posant les bonnes questions. Un médecin a été sollicité pour rappeler et a conseillé aux parents de se rendre au département d’urgence le plus proche, l’hôpital John Radcliffe d’Oxford. Oscar est décédé à l’hôpital le même jour.
Opportunités manquées
Dans leur réponse à la coroner, le directeur général de SCAS a exprimé sa déception de ne pas avoir été invité à participer à l’enquête. Ils ont admis qu’un audit de l’appel avait révélé « des occasions manquées » pour un meilleur résultat.
En tant qu’utilisateur du système NHS Pathways, la confiance n’était pas en mesure de modifier les algorithmes, seule NHS England pouvant le faire. Toutefois, afin d’aider les agents d’appel à évaluer les difficultés respiratoires au téléphone, un package sur mesure a été développé. Ce système permet au personnel de sélectionner un enregistrement sonore qui illustre un type de schéma respiratoire, qu’ils doivent ensuite identifier.
Le directeur général a affirmé être convaincu que ces mesures réduiraient le risque qu’une situation similaire à celle d’Oscar se reproduise à l’avenir.