Le cancer de la prostate, stades, traitements : comment se classent les formes de la maladie et quelles options thérapeutiques sont proposées en France ? Le Pr Gilles Créhange, chef du département d’oncologie radiothérapie de l’Institut Curie, fait le point sur la stadification, le diagnostic et les prises en charge possibles.
Cancer de la prostate, stades et traitements selon le Pr Gilles Créhange
Le diagnostic du cancer de la prostate repose avant tout sur le dosage du PSA et un examen clinique. En France, près de 60 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année, ce qui fait de cette tumeur la plus fréquente chez l’homme. L’objectif de la stadification est de déterminer l’étendue de la maladie et d’orienter le choix thérapeutique.
Les étapes diagnostiques habituelles comprennent le dosage du PSA, l’IRM prostatique en cas de suspicion puis des biopsies ciblées et randomisées si l’imagerie confirme une anomalie. Selon le Pr Gilles Créhange, un bilan d’extension (scintigraphie osseuse, scanner ou TEP‑scanner) est envisagé pour les cancers à haut risque.
« Le plus souvent, la découverte d’un cancer de la prostate fait suite à une élévation du taux de PSA ou à une anomalie détectée lors du toucher rectal. En cas de PSA suspect, une IRM de la prostate est réalisée. Si l’imagerie confirme la suspicion, des biopsies randomisées et ciblées sont alors effectuées. Le résultat permet de poser le diagnostic, et, en fonction de l’agressivité du cancer (score de Gleason, requalifié en classification ISUP), un bilan d’extension peut être envisagé : scintigraphie osseuse, scanner ou un TEP‑scanner, notamment en cas de cancer à haut risque (PSA > 20 ng/mL, ISUP ≥ 4 ou plus, ou Gleason ≥ 8 ou stade T3). »
Pr Gilles Créhange
Quels sont les différents stades du cancer de la prostate ?
On distingue classiquement trois grands stades : cancers localisés, cancers localement avancés et cancers métastatiques. Cette distinction conditionne la stratégie thérapeutique et le pronostic.
Les cancers localisés (stade 1 ou 2)
Les cancers localisés sont répartis en trois sous-groupes : risque favorable, risque intermédiaire et haut risque. Les formes à risque favorable (ISUP 1, tumeur T1c et PSA < 10 ng/mL) ne sont généralement plus traitées de manière immédiate mais surveillées.
« Une surveillance active est mise en place : dosage du PSA tous les six mois, IRM annuelle si possible et nouvelles biopsies périodiquement afin d’éliminer une progression », indique le Pr Gilles Créhange.
Les cancers à risque intermédiaire (ISUP 2 ou 3, PSA 10–20 ng/mL) forment une catégorie hétérogène. On distingue désormais un intermédiaire favorable (qui peut parfois bénéficier d’une surveillance active) et un intermédiaire défavorable, plus proche des formes à haut risque.
Un cancer localisé est considéré à haut risque s’il s’est étendu au‑delà de la capsule prostatique (T3) sans métastases à distance, ou si les critères biologiques sont élevés (PSA > 20 ng/mL, ISUP ≥ 4, ou Gleason ≥ 8). Dans ces cas, le risque de métastases dans les dix années suivantes est significatif.
Les cancers localement avancés (stade 3 ou 4)
Le stade localement avancé correspond à une extension au‑delà de la prostate vers les vésicules séminales ou les organes adjacents (rectum, vessie), éventuellement avec atteinte des ganglions pelviens mais sans métastases à distance. Ces formes peuvent rester curables par radiothérapie ou chirurgie, souvent associées à une hormonothérapie selon les critères d’agressivité.
Les cancers métastatiques (stade 4)
Le cancer est dit métastatique lorsqu’il s’est propagé en dehors de la glande prostatique, notamment vers les os ou le foie. On différencie les métastases hormono‑sensibles et les formes résistantes à la castration. Les formes oligo‑métastatiques (1 à 5 métastases) peuvent bénéficier d’un traitement local des lésions associé à l’hormonothérapie.
« Le cancer métastatique hormono‑sensible (ou cancer oligo‑métastatique) peut être de bas volume (une à cinq métastases) ou de haut volume (plus de cinq). Des études montrent que dans les formes oligo‑métastatiques, une hormonothérapie associée à la radiothérapie de la prostate ainsi qu’au traitement ciblé des métastases par stéréotaxie améliore la survie globale. Il semble qu’il existe encore une fenêtre de curabilité pour certains de ces patients. »
Pr Gilles Créhange
Traitements selon le stade et options thérapeutiques
La prise en charge dépend du stade, du potentiel évolutif de la tumeur et de l’âge du patient. La première question clinique est souvent : faut‑il traiter immédiatement ou surveiller ? Pour les formes à risque favorable, la surveillance active est la stratégie privilégiée.
Pour les formes à risque évolutif, les options incluent :
- la prostatectomie (ablation de la prostate) ;
- la radiothérapie externe, parfois associée à une hormonothérapie temporaire ;
- la curiethérapie pour certaines tumeurs localisées ;
- des traitements focaux sélectionnés pour des cas particuliers ;
- pour les formes polymétastatiques hormono‑sensibles, une hormonothérapie prolongée parfois combinée à une chimiothérapie.
La durée et l’association des traitements hormonaux dépendent des critères d’agressivité et du stade. Pour les cancers métastatiques résistants à la castration, de nouvelles molécules et séquences thérapeutiques ont amélioré le pronostic au cours des dernières années.
« Il existe désormais une telle panoplie de molécules efficaces qu’on atteint une survie moyenne de cinq ans pour les formes métastatiques hormono‑sensibles, et trois années supplémentaires grâce aux thérapies de seconde ligne. Ce qui représente une espérance de vie moyenne de huit ans, même en présence de métastases », conclut le Pr Gilles Créhange.
Pr Gilles Créhange
Lorsqu’il est détecté tôt et reste localisé à la prostate, le taux de guérison est élevé, généralement compris entre 75 % et 95 % selon les caractéristiques de la tumeur et le traitement choisi. Le suivi inclut des dosages réguliers de PSA, des IRM et des biopsies selon les situations cliniques.