En Normandie, Bourgogne-Franche-Comté, Grand Est, Bretagne et Île-de-France, sept centres de santé ont été déconventionnés par l’Assurance Maladie le lundi 7 avril, pour des durées allant de quatre à cinq ans. Cette mesure fait suite à la découverte de pratiques frauduleuses et récurrentes au sein de ces établissements, révélant un système de fraude organisé et étendu.
Des pratiques frauduleuses au cœur de l’enquête
Une plainte déposée en 2023 par la Caisse nationale d’Assurance Maladie (Cnam) a déclenché une enquête approfondie. Celle-ci a mis en lumière des actes frauduleux commis dans sept centres d’Ophtalmologie Express. L’Assurance Maladie a ainsi évalué un préjudice financier global dépassant 6,6 millions d’euros, un montant conséquent qui a justifié le déconventionnement de ces centres.
Le rôle du tiers payant dans la facilitation des fraudes
Ces fraudes ont notamment été facilitées par le système du tiers payant, instauré dans le cadre de la réforme du 100 % Santé. Ce dispositif permet aux patients de ne pas avancer les frais de consultation, l’Assurance Maladie réglant directement les professionnels de santé. Cela a créé un contexte où les patients, ne déboursant rien, ne contrôlent pas toujours les actes facturés en leur nom.
Certains centres ont choisi de fermer volontairement après ces révélations, tandis que d’autres ont subi un retrait d’agrément et d’autorisation de fonctionnement, conduisant à leur fermeture définitive.
Des réglementations encore insuffisamment strictes
L’essor rapide des centres de santé dentaires et ophtalmologiques a été favorisé par une loi de 2018. Pour endiguer les fraudes, l’Assurance Maladie a intensifié ses contrôles, renforcés par une loi de 2023. Toutefois, cette dernière ne couvre que les centres ophtalmologiques et dentaires, laissant un champ libre à certains acteurs malintentionnés dans d’autres domaines comme les soins non programmés, la gynécologie ou la cardiologie.
Vincent Dédès, président du Syndicat national des ophtalmologistes, déplore un manque de rigueur dans l’application de la loi. Il souligne notamment que les règles imposées — telles que la mention obligatoire du nom du médecin sur les rendez-vous ou le port d’un badge nominatif par les professionnels — ne sont pas toujours respectées.
Conséquences pour les patients
Le déconventionnement de ces sept centres signifie que les soins qui y sont dispensés ne seront plus remboursés qu’au tarif d’autorité, soit un taux de remboursement très faible pour les patients. Ce retrait s’étend sur cinq ans pour six centres situés en Bourgogne-Franche-Comté, Grand Est, Bretagne, Île-de-France et Normandie, et sur quatre ans pour un centre en Bourgogne-Franche-Comté.
Les patients concernés auraient été informés par les centres eux-mêmes, et les plateformes de prise de rendez-vous en ligne ont également été averties. Steeve Krief, président et fondateur des centres Ophtalmologie Express, a vivement réagi à cette décision, dénonçant « la mort » de son groupe, qu’il attribue selon lui à un État n’ayant pas su tenir ses promesses face aux pressions exercées.