Des experts internationaux issus d’Europe et des États-Unis, principalement des nutritionnistes et chirurgiens spécialisés dans l’obésité, se sont réunis à 58, incluant également deux patients, afin de redéfinir la notion d’obésité. Leur constat : la définition actuelle, fondée essentiellement sur l’Indice de Masse Corporelle (IMC), est trop restrictive. En effet, l’IMC supérieur à 30 kg/m² (ou 27,5 kg/m² pour les populations asiatiques) ne traduit pas toujours la réalité puisque certains individus peuvent présenter un excès de masse grasse malgré un IMC normal, ou au contraire un IMC élevé dû à une forte masse musculaire, notamment chez les athlètes. Cette réflexion s’appuie sur la méthode Delphi, une technique de recueil d’opinions visant à atteindre un consensus, plutôt qu’une simple revue de littérature.
Une nouvelle définition de l’obésité proposée
Selon le Pr Fabrizio Andreelli, l’obésité doit être considérée comme une pathologie liée à un excès de masse grasse et non uniquement à un IMC élevé. Les experts suggèrent ainsi deux catégories distinctes :
- L’obésité préclinique : caractérisée par un excès de masse grasse sans atteinte organique, clinique ou biologique, et sans impact sur la vie quotidienne.
- L’obésité clinique : représentant l’état contraire, où cet excès de masse grasse engendre des conséquences physiques et fonctionnelles notables.
Cette distinction permettrait de mieux reconnaître l’obésité comme une maladie, notamment pour les patients souffrant d’obésité clinique, et favoriserait leur accès à des traitements souvent coûteux, comme les agonistes du récepteur GLP-1 (arGLP1) ou la chirurgie bariatrique.
Au-delà de l’IMC : une approche plus nuancée
Les experts alertent sur un diagnostic d’obésité uniquement basé sur l’IMC, ce qui pourrait entraîner un surdiagnostic et un recours systématique à des traitements onéreux. Les patients en obésité préclinique seraient donc exclus de ces prises en charge, ce qui soulève des questions éthiques et pratiques.
La proposition sous-jacente est de définir l’obésité comme une pathologie uniquement lorsque l’excès de masse grasse a un impact démontrable sur la santé, et non en se basant uniquement sur la masse corporelle.
Critères et mesures recommandés
Pour affiner le diagnostic, les spécialistes préconisent d’évaluer l’excès de masse grasse par des mesures anthropométriques complémentaires à l’IMC :
- Tour de taille
- Ratio tour de taille / tour de hanche
- Analyse quantitative par impédancemétrie ou scanner DEXA
Cela rappelle en quelque sorte le retour en force du concept de syndrome métabolique. L’obésité clinique serait alors définie par la présence d’un excès de masse grasse accompagné de signes cliniques ou biologiques directement liés à cette surcharge. Par ailleurs, les difficultés dans les activités quotidiennes, comparées à une personne de corpulence normale et du même âge, peuvent aussi être prises en compte.
Obésité préclinique : un stade sans atteinte majeure
Dans le cas de l’obésité préclinique, l’excès de masse grasse ne provoque pas de dommages aux organes ni d’altération des fonctions quotidiennes. Le consensus recommande de ne pas considérer ce stade comme une phase préliminaire inévitable vers l’obésité clinique, puisque certains individus peuvent y rester indéfiniment.
Cette forme ne justifierait donc pas de traitements pharmacologiques ou chirurgicaux. Cependant, si des marqueurs biologiques indiquant un risque élevé d’évolution vers l’obésité clinique sont découverts, des mesures préventives devront être envisagées. En attendant, un suivi régulier est conseillé pour détecter toute évolution, notamment dans des cas particuliers comme avant une greffe d’organe ou une chirurgie orthopédique.
Implications pratiques et limites
En pratique, établir que certaines manifestations telles que l’insuffisance cardiaque, la fibrillation auriculaire, l’insuffisance rénale ou la dysfonction métabolique hépatique sont causées directement par un excès de masse grasse relève d’une recherche d’étiologie classique. Toutefois, cette nouvelle définition soulève un point sensible concernant le diabète de type 2 (DT2).
Les experts excluent le DT2 de la liste des affections directement imputables à l’excès de masse grasse, en raison de la grande hétérogénéité de cette maladie. Ils préfèrent intégrer un « cluster métabolique » dans la définition de l’obésité clinique, caractérisé par une hyperglycémie (explicitement non un DT2), une hypertriglycéridémie et un faible taux de HDL.
Débat autour de l’exclusion du diabète de type 2
Cette exclusion fait débat. Le DT2 regroupe en effet des profils très variés, avec des mécanismes physiopathologiques différents, ce qui complique sa catégorisation. La distinction vise à simplifier la définition d’obésité clinique, mais peut induire une confusion.
De nombreux spécialistes soulignent que tout diabète, quelle que soit son origine, est aggravé par l’excès de masse grasse. Par ailleurs, toute hyperglycémie doit être prise en charge avec attention, indépendamment de son classement dans la définition de l’obésité.
Le contexte en France
En France, des parcours de soins définis par la Haute Autorité de Santé (HAS) existent déjà, intégrant l’analyse du retentissement du surpoids. Malgré la progression mondiale de l’obésité, l’accès à des soins coordonnés reste inégal sur le territoire. Certaines régions manquent encore de structures adaptées, compliquant ainsi la prise en charge des patients.
La fragmentation de l’excès pondéral en différentes catégories risque d’exclure certains patients des parcours de soins ou des traitements pharmacologiques et chirurgicaux, ce qui suscite l’inquiétude des associations de patients.
Perspectives et inquiétudes
Les experts reconnaissent qu’il reste à déterminer la proportion de patients en obésité préclinique susceptibles d’évoluer vers l’obésité clinique, en fonction de facteurs génétiques, environnementaux ou liés à l’accès aux soins.
La mention selon laquelle un excès d’adiposité pourrait coexister avec une santé préservée reste controversée. Elle pourrait être interprétée comme une banalisation de l’excès de masse grasse, ce qui inquiète certains professionnels.
Les risques liés à la complexification du diagnostic
Le principal risque de cette nouvelle définition est de compliquer la démarche diagnostique en demandant de prouver une relation causale entre les atteintes organiques et l’excès de masse grasse. En pratique, cela pourrait perdre les soignants dans des algorithmes complexes et retarder l’accès aux soins des patients, alors même que les traitements pharmacologiques ou chirurgicaux sont déjà des décisions lourdes de conséquences.