Une nouvelle étude met en lumière le lien entre l’âge avancé, les doses élevées de glucocorticoïdes et le risque accru de décès par infections chez les patients atteints de vascularite associée aux ANCA (AAV). Les résultats soulignent la vulnérabilité particulière des personnes âgées, surtout celles présentant une complication pulmonaire grave appelée hémorragie alvéolaire diffuse (DAH), qui nécessite souvent un traitement intensif par stéroïdes.
Une mortalité accrue chez les patients âgés de plus de 65 ans
La vascularite associée aux ANCA regroupe des maladies auto-immunes caractérisées par une inflammation et une atteinte des petits vaisseaux sanguins. Cette pathologie touche principalement les poumons et les reins et voit sa fréquence augmenter avec l’âge, affectant majoritairement les personnes de plus de 60 ans.
Les traitements reposent souvent sur les glucocorticoïdes, une famille de stéroïdes, associés à d’autres immunosuppresseurs qui améliorent les taux de rémission et de survie. Cependant, ces traitements exposent à des risques majeurs, notamment des infections sévères plus fréquentes chez les patients âgés.
L’hémorragie alvéolaire diffuse, caractérisée par un saignement pulmonaire lié à la destruction des petits vaisseaux nourrissant les alvéoles, figure parmi les complications pulmonaires les plus graves de l’AAV. Elle implique généralement une intensification du traitement, augmentant ainsi le risque infectieux.
Analyse des données de patients suivis à l’université de Heidelberg
Les chercheurs ont examiné rétrospectivement les données de 139 patients nouvellement diagnostiqués avec une AAV, suivis pendant cinq ans à l’Université de Heidelberg entre 2004 et 2023. Parmi eux, 55 % souffraient de granulomatose avec polyangéite et 45 % de polyangéite microscopique, les deux formes les plus courantes d’AAV.
Les patients ont été divisés en deux groupes selon l’âge : 65 ans ou moins et plus de 65 ans. L’activité de la maladie était similaire dans les deux groupes, mais les patients plus âgés présentaient une fonction rénale significativement dégradée.
Au sein du groupe âgé, une distinction a été faite entre ceux avec ou sans DAH. Ceux souffrant de DAH présentaient une maladie plus sévère au moment du diagnostic.
Concernant les traitements immunosuppresseurs, la majorité des patients jeunes et âgés a reçu initialement de la cyclophosphamide et des glucocorticoïdes oraux à doses élevées ou une corticothérapie par bolus. En général, les patients âgés ont reçu des doses plus faibles au début, mais les doses de stéroïdes étaient similaires au bout de trois mois.
Risques de mortalité et d’infection chez les patients âgés
Malgré des réponses au traitement comparables entre jeunes et âgés, le risque de décès durant le suivi était nettement plus élevé chez les patients de plus de 65 ans : 24 % contre 9 % chez les plus jeunes. Les infections représentaient une cause majeure de mortalité dans le groupe âgé, touchant 14 % des patients contre seulement 3 % dans le groupe plus jeune.
La pneumonie, infection pulmonaire la plus fréquente, était souvent due à des microbes opportunistes qui, en temps normal, ne provoquent pas de maladie chez les personnes en bonne santé mais peuvent entraîner des complications graves chez les patients immunodéprimés.
Infections responsables de 75 % des décès chez les patients âgés avec DAH
Dans la population âgée, les patients atteints de DAH ont reçu des doses initiales de stéroïdes oraux plus élevées que ceux sans DAH : 60 mg contre 40 mg au début, et 20 mg contre 12 mg après trois mois. Cependant, après six à douze mois, les doses étaient comparables entre les deux groupes.
Le groupe DAH a également bénéficié plus fréquemment d’une corticothérapie par bolus (100 % contre 77 %) et d’une plasmaphérèse, procédé destiné à éliminer les anticorps responsables de la maladie (44 % contre 10 %).
Malgré des taux similaires de rémission et de rechute, la mortalité était nettement plus élevée chez les patients âgés avec DAH : 44 % contre 17 % chez les patients sans DAH. Cette différence s’explique principalement par les infections, qui ont causé un tiers des décès dans le groupe DAH contre seulement 8 % dans le groupe sans DAH.
Les chercheurs ont noté que six décès sur huit chez les patients âgés avec DAH étaient liés à des infections graves, en particulier la pneumonie survenue dans les 6 à 12 premiers mois suivant le diagnostic.
La pneumonie restait l’infection fatale la plus fréquente, affectant 61 % des patients âgés avec DAH, contre 29 % de ceux sans. La septicémie, complication grave étendue à tout l’organisme, était également plus courante dans le groupe DAH (33 % contre 8 %).
À l’inverse, chez les patients plus jeunes, la présence de DAH n’a pas entraîné d’augmentation significative de la mortalité liée aux infections, malgré un taux plus élevé d’infections.
Facteurs prédictifs indépendants de mortalité infectieuse
Après ajustement sur plusieurs variables, seuls l’âge avancé au moment du diagnostic et la dose élevée de glucocorticoïdes à trois mois ont été identifiés comme des facteurs indépendants de risque de décès dus aux complications infectieuses. La présence de DAH n’était pas un facteur de risque indépendant de mortalité par infection.
Les auteurs insistent : « Nous avons démontré que les complications infectieuses potentiellement mortelles, avec notamment des pneumonies opportunistes, sont fréquentes chez les patients âgés atteints d’AAV avec DAH durant la première année suivant le début de la maladie. Des doses élevées de glucocorticoïdes en cours de traitement d’entretien constituent un facteur prédictif indépendant de décès par complications infectieuses. »
« Par conséquent, une réduction rapide des glucocorticoïdes doit être soigneusement réévaluée afin de trouver un équilibre entre le risque infectieux et la progression de la maladie dans cette population à haut risque. »