La dystocie, ou ralentissement du travail, est un phénomène fréquent dans l’accouchement. Selon le Pr Olivier Morel, « potentiellement, près de la moitié des femmes vont rencontrer une dystocie à un moment de leur accouchement ». Le terme dystocie est utilisé lorsque le travail n’avance plus, contrairement à l’eutocie qui désigne un accouchement physiologique où tout se passe bien.
Le suivi de l’accouchement repose sur le partogramme, un outil qui permet de suivre la dilatation, les contractions et la descente du fœtus. Cet outil aide à repérer les signes d’un ralentissement ou d’un arrêt du travail et à guider les décisions médicales.
On distingue principalement deux types de dystocie :
- La dystocie dynamique (ou fonctionnelle) : contractions utérines peu efficaces, col qui ne se dilate pas suffisamment ou fœtus qui ne progresse pas.
- La dystocie mécanique : survient lorsque le fœtus a des difficultés à s’adapter au bassin, le plus souvent en raison d’un défaut de flexion de la tête ou d’un problème de présentation des épaules.
Une dystocie est suspectée lorsqu’il existe un ralentissement ou une stagnation du travail malgré des conditions apparemment favorables (contractions, dilatation, poussées). Les données estiment que la dystocie dynamique pourrait représenter une proportion significative des causes d’accouchement dystocique.
Depuis quelques années, on prend davantage le temps de permettre au travail de progresser naturellement avant d’envisager un début de dystocie et d’introduire de l’ocytocine. Autrefois, un travail de 24 heures ou plus était rare; aujourd’hui, ces durées peuvent être observées et les décisions comme l’accélération du travail ou la césarienne précoce ne sont pas nécessairement bénéfiques.
En cas de dystocie dynamique, le traitement vise à rétablir un travail efficace. Dans la grande majorité des cas, l’injection d’ocytocine suffit à relancer les contractions pendant la phase de dilatation. Si des anomalies du rythme cardiaque fœtal apparaissent, l’ocytocine peut être diminuée ou arrêtée.
Il s’agit essentiellement d’adapter le rythme des contractions pour favoriser une progression normale du travail et éviter les complications liées à une accélération ou à une interruption précoces du travail.
La dystocie mécanique survient lorsque le fœtus ne parvient pas à s’adapter au bassin, et ni la taille du bassin ni le poids du bébé ne permettent, en pratique, de prédire avec certitude sa survenue. Le bébé peut présenter une mauvaise position de la tête ou ne pas fléchir correctement sa tête, rendant le passage dans le bassin difficile.
La plupart du temps, des manœuvres obstétricales ou l’utilisation d’instruments comme les forceps, la ventouse ou les spatules permettent de repositionner la tête du bébé ou de faciliter le passage dans le bassin. Si ces mesures échouent, une césarienne peut s’avérer nécessaire, parfois même lorsque le travail est déjà bien avancé.
La dystocie des épaules est une urgence obstétricale peu prévisible, affectant environ 0,2 à 3 % des accouchements par voie basse. Elle est plus fréquente en cas de macrosomie fœtale ou de diabète maternel et résulte du blocage de l’épaule du bébé derrière la symphyse pubienne.
Plusieurs manœuvres obstétricales peuvent être réalisées en première intention pour libérer l’épaule et faciliter le passage :
- Manœuvre de McRoberts : fléchir les jambes de la mère contre son abdomen pour augmenter le diamètre antéro-postérieur du pelvis et libérer une épaule, parfois associée à une pression au-dessus de la symphyse pubienne pour réduire la largeur des épaules (diamètre biacromial).
- Si nécessaire, des gestes supplémentaires peuvent être effectués pour aider le bébé à passer une épaule puis l’autre, comme la manœuvre de Jacquemier qui consiste à abaisser le bras postérieur du fœtus pour faciliter le dégagement.
Ces mesures permettent de résoudre près de 90 % des dystocies de l’épaule. En cas d’échec, d’autres interventions peuvent être nécessaires, et dans certains cas, la césarienne peut être envisagée, notamment lorsque le travail est déjà avancé et que les manœuvres ne suffisent pas.
Pour la prévention, on cherche aujourd’hui à prévenir cette complication en proposant un déclenchement en cas de suspicion de macrosomie fœtale.