Vivre avec une maladie grave implique souvent un suivi médical régulier, des examens fréquents et des traitements parfois coûteux. Pour réduire le reste à charge, le décret du 19 janvier 2011 a instauré une liste de 30 affections de longue durée, ou ALD 30, ouvrant droit à une prise en charge à 100 % sur la base des tarifs de l’Assurance maladie.
Cette exonération ne couvre toutefois que les soins et traitements directement liés à la maladie reconnue. Les dépassements d’honoraires, les franchises médicales ou encore le forfait journalier en cas d’hospitalisation restent généralement à la charge du patient ou de sa complémentaire santé.
Comment fonctionne la prise en charge à 100 % en ALD ?
L’ALD ne se déclenche pas automatiquement. Le médecin traitant doit d’abord établir un protocole de soins, puis transmettre une demande au médecin-conseil de l’Assurance maladie. Après validation, le patient bénéficie d’une ordonnance bizone, qui distingue les soins remboursés intégralement de ceux qui suivent le remboursement habituel.
La partie haute de cette ordonnance concerne les soins en lien direct avec l’ALD, pris en charge à 100 % sur la base des tarifs de la Sécurité sociale. La partie basse regroupe les actes et prescriptions sans rapport avec la pathologie, remboursés selon les règles classiques. Le tiers payant s’applique aussi sur les frais liés à l’ALD, ce qui évite d’avancer l’argent.
Les 30 maladies concernées par l’ALD 30
Voici la liste officielle des affections de longue durée reconnues par l’Assurance maladie :
- Accident vasculaire cérébral invalidant
- Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
- Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
- Bilharziose compliquée
- Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
- Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
- Déficit immunitaire primitif grave, infection par le VIH
- Diabètes de type 1 et 2
- Formes graves des affections neurologiques et musculaires, dont myopathie, épilepsie grave
- Hémoglobinopathies et hémolyses chroniques sévères
- Hémophilies et troubles graves de l’hémostase
- Maladie coronarienne
- Insuffisance respiratoire chronique grave
- Maladie d’Alzheimer et autres démences
- Maladie de Parkinson
- Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un suivi prolongé
- Mucoviscidose
- Néphropathie chronique grave, syndrome néphrotique primitif
- Paraplégie
- Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
- Polyarthrite rhumatoïde évolutive
- Affections psychiatriques de longue durée
- Rectocolite hémorragique, maladie de Crohn évolutives
- Sclérose en plaques
- Scoliose idiopathique structurale évolutive
- Spondylarthrite grave
- Suites de transplantation d’organe
- Tuberculose active, lèpre
- Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique
ALD 31 et ALD 32 : d’autres dispositifs existent
En dehors de l’ALD 30, deux autres dispositifs permettent aussi une prise en charge adaptée. L’ALD 31 concerne les maladies graves non inscrites sur la liste officielle, étudiées au cas par cas. L’ALD 32 s’adresse, elle, aux personnes atteintes de plusieurs affections graves simultanément.
Ce système permet à des milliers de patients d’accéder plus facilement aux soins nécessaires à leur suivi médical. Il reste néanmoins essentiel de retenir que la prise en charge à 100 % ne concerne que les dépenses en lien direct avec l’ALD, et non l’ensemble des frais de santé.